本文作者:张琪,嘉兴曙光医疗美容门诊部 手术室;周士萍,复旦大学附属华东医院 泌尿外科。内容来源:中西医结合护理(中英文)。
摘要: 本文通过阐述负压伤口治疗技术在国内外糖尿病足溃疡治疗中的研究现状,归纳了糖尿病足患者如何选择敷料、负压值、更换频率及注意事项,并指出了负压伤口治疗技术在改良优化及联合治疗上的主要进展,为临床护理实践与科研提供依据。
关键词: 负压伤口治疗; 负压封闭引流; 负压辅助闭合; 糖尿病; 糖尿病足; 溃疡; 创面愈合
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  糖尿病足溃疡(DFU)是糖尿病一种常见且预后差的慢性并发症,由于其高发病率和高死亡率,严重威胁糖尿病患者的生活质量。约19%~34%的糖尿病患者患有DFU,全世界每年有910万~2 610万的糖尿病患者发生DFU。Frederick Treves博士在DFU治疗中提出了3个重要原则:锐利清创、减少负荷压力以及有关足部护理和鞋类的教育,这3个原则仍然是现代DFU治疗的基础。
传统的常规治疗方法包括饮食控制、反复清创、抗感染和手术植皮等,不仅愈合缓慢,而且反复进行清创手术易导致感染,最终造成截肢,增加了患者家庭和社会的负担。负压伤口治疗(NPWT)是近年来开展的治疗糖尿病足的新方法,主要利用负压吸引原理减少患处的细菌数量,降低感染风险,增加创面血液循环,刺激肉芽组织增生,从而促进创面愈合。本文对负压伤口治疗技术在糖尿病足溃疡治疗中的进展做一综述,现报告如下。
1DFU溃疡的特点
  由于动脉异常、糖尿病性神经病变以及延迟伤口愈合的倾向,DFU相对于其他伤口更易发生创伤愈合障碍。随着病情进展,糖尿病足皮肤会变得干燥和角化,更容易开裂而导致感染。此外,糖尿病伤口炎症期延长,导致成熟肉芽组织形成延迟,伤口张力强度降低,这些改变如果不及时处理,可能会最终导致截肢和死亡。约60%的DFU患者会进展为糖尿病足感染,而20%的糖尿病足感染患者最后会截肢。糖尿病足患者截肢后5年死亡率约为39%~68%,甚至超过许多癌症。
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2NPWT概述
  NPWT是现代化无创辅助治疗系统,它采用负压封闭引流(VSD)或负压辅助闭合(VAC)装置控制负压,通过密封的敷料和引流管将开放性伤口中的液体排出,从而促进伤口愈合。
NPWT通过5个关键机制促进伤口闭合:①促进伤口收缩,减少伤口面积;②通过减少组织水肿改善组织灌注;③确保持续清除可能抑制愈合的伤口碎片、渗出物和感染性物质;④鼓励伤口床肉芽化;⑤通过提供温度调节和保持水分来优化伤口环境。除此之外,NPWT可能通过抑制伤口炎症反应促进DFU伤口愈合。
NPWT还可以增强DFU患者肉芽组织中细胞纤维连接蛋白(CFN)和转化生长因子β1(TGFβ1)的表达,从而促进伤口的愈合。与标准湿纱布疗法相比,NPWT可获得更好的伤口条件并且加速伤口的收缩。减少伤口表面积,已逐渐成为治疗软组织缺损较大、合并感染、伴发骨髓炎以及有高恶化风险伤口的方法。
3NPWT在临床上的应用
3.1敷料的选择
  NPWT中常用的敷料有聚氨酯泡沫、聚乙烯醇泡沫和盐水纱布,黑色聚氨酯泡沫具有疏水性,能够使敷料更贴合伤口,利于肉芽组织生长;白色聚乙烯醇泡沫具有亲水性及更高的抗张力强度,可以在肌腱骨骼上使用;纱布由于其舒适性和易用性,可用于各种不规则伤口。国外有学者认为在NPWT中,与纱布敷料相比,泡沫敷料有着更快的促进肉芽组织形成能力和更大的伤口边缘收缩力。
Vassallo等使用聚氨酯泡沫敷料对DFU伤口进行VAC治疗,结果表明VAC在减少溃疡表面积和深度方面具有优势,可以考虑作为治疗糖尿病神经缺血性溃疡的首选方法。李繁强选用聚乙烯醇医用泡沫敷料覆盖伤口,应用负压引流联合持续冲洗技术对糖尿病足感染创面进行治疗,取得显著的治疗效果且并发症发生率低。胡竹芳等使用医用海绵敷料填塞创面,对糖尿病溃疡伤口进行VSD联合金因肽治疗,结果显示VSD治疗能够显著提升治疗效果,加速伤口修复过程。
孟彩云采用酒精水化藻酸盐敷料覆盖创面,并用生物半透膜将敷料封闭,对糖尿病足伤口进行负压引流,结果显示与传统换药相比负压引流技术具有更好的治疗效果。李翠琼等采用爱康肤亲水性纤维含银敷料对DFU伤口进行VSD联合治疗,活性银离子能与微生物细胞壁发生化学反应,抑制细菌繁殖,患者创面愈合率显著提高。
目前有基于伤口愈合和组织修复生理学的敷料正在被逐渐开发出来,例如有些敷料含有胶原和透明质酸成分,具有良好的修复效果,可加速伤口愈合。
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3.2负压值的选择
  沈童等对糖尿病足患者给予NPWT治疗,负压设置为60~125 mm Hg,结果显示伤口愈合效果和生活质量均显著提高。赵跃斌等使用间歇式封闭引流技术治疗糖尿病足感染患者,负压设置为80~100 mm Hg,患者治疗效果良好且治疗时间显著缩短。刘宛清采用80~120 mm Hg的负压对糖尿病足患者进行VSD治疗,结果显示VSD治疗能有效促进患者肉芽组织生长,缩短创面愈合时间,减少换药次数。
Schwartz等使用120 mm Hg的负压对DFU患者进行NPWT治疗,结果显示NPWT在治疗中的有效性及耐受性表现良好。Sajid等应用125 mm Hg的负压对DFU患者进行VAC治疗,结果显示与常规湿性创面治疗相比,VAC能够加快伤口的愈合速度。何灵杰等选用125~150 mm Hg的负压对糖尿病足患者进行VSD联合超声清创术治疗,提高了疗效的同时缩短了治疗时间。耿艳侠等使用125~250 mm Hg的负压对DFU伤口进行VSD治疗,缩短了患者创面愈合时间,提高了护理满意度。
3.3更换频率的选择
  陈长柱等应用持续封闭式负压引流技术联合自体富血小板凝胶治疗DFU伤口,每隔1天更换1次敷料,患者溃疡愈合时间和住院天数明显缩短。Ugurlar等使用VAC治疗DFU伤口,每2天更换1次敷料,治疗效果显著,所有患者伤口完全愈合。Vaidhya等使用NPWT治疗糖尿病足伤口,每2~3天更换1次敷料,结果显示溃疡愈合的速度加快。Sukur等采用VAC治疗DFU伤口,每3天更换1次敷料,结果显示VAC比传统湿性敷料治疗的伤口愈合时间更短。
孙蕾蕾等使用NPWT治疗糖尿病足轻中度缺血创面,研究其对转化生长因子-β1(TGF-β1)表达的影响,每3~4天更换1次敷料,结果显示NPWT能够促进肉芽组织中TGFβ1的表达,具有促进DFU伤口愈合的作用。赖青孙等使用负压封闭引流联合局部清创治疗糖尿病足伤口,每3~5天更换敷料1次,患者的愈合时间和抗生素应用时间明显缩短,并且无严重感染病例发生。鲁延林等应用VSD治疗严重糖尿病足进行“创面床准备”方案,每隔3~7天更换VSD敷料,结果显示VSD在糖尿病足伤口“创面床准备”中有着积极作用。
杨少玲等采用NPWT治疗DFU伤口,探讨NPWT与肉芽组织中血小板源生长因子(PDGF)表达的关系,每4天更换1次敷料,结果显示运用NPWT技术可显著上调肉芽组织中PDGF的表达水平, 从而促进伤口的愈合。史菲非等使用VSD技术治疗糖尿病足,每隔5~7天更换VSD敷料1次,结果显示VSD可加速伤口愈合,减少住院时间,提高患者护理满意度。
3.4疗效评估
  Guffanti通过回顾10年的护理文献分析,比较NPWT和标准湿性伤口治疗(SMWT)治疗DFU的临床疗效,结果显示NPWT的伤口闭合率和伤口愈合速率更高,并且不良反应更小,为NPWT治疗DFU提供了安全有效的证据。Driver等通过对NPWT和高级湿性伤口治疗的糖尿病足溃疡患者的总体经济成本进行回顾性分析,结果显示NPWT在治疗顽固性伤口时的花费更少,具有更好的经济效益。NPWT不仅在DFU患者溃疡愈合效果和经济成本上受益甚多,而且在截肢率方面也具有很大优势。
4NPWT的注意事项
  NPWT泡沫敷料中的空气压力由于负压的使用而减少,但泡沫下方的组织压力却由于连接管和泡沫海绵垫的外部压迫而反向增加,这会减少组织氧合能力而导致机体缺血。因此推荐使用NPWT时切断引流管的衬垫部分,减少由连接管衬垫和泡沫引起的压缩,这样可以改善局部组织氧合减少的情况。
Jung等使用TcPO2传感器检测DFU患者NPWT敷料下组织氧合水平,结果显示NPWT能显著降低糖尿病足组织氧合水平,这可能会导致伤口的缺氧而影响愈合,建议在NPWT使用时应注意尽量减少泡沫敷料对伤口的压迫。
此外NPWT不能应用于严重的缺血性伤口或感染伤口,在使用前应进行充分灌注和抗感染治疗,须对所有感染和失活组织进行彻底清创和切除。在清创后,必须进行适当的局部止血。如果存在局部出血的可能性,建议在应用NPWT之前至少等待24 h 。
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5NPWT的改良优化与联合治疗
  Cole 对NPWT进行改良,加入了灌注和停留时间,使用NPWTi-d(NPWT with instillation and dwell time)对DFU患者进行治疗,将生理盐水溶液注入伤口,每次停留20 min。结果显示术后4周内创面闭合,所有患者均恢复肢体功能,无远期后遗症。
方素萍等对便携式负压吸引仪进行改良优化,设计出一种微型负压吸引仪,不仅解决了中心负压源不稳定、可移动吸引仪价格昂贵及重量大不便携带等缺点,还以10 mL为计量单位标记引流瓶的容量刻度,便于护士准确观察。由于VSD单独使用时可能会发生引流管堵塞而造成厌氧菌感染,刘岩等对VSD进行改良,在创面低位处植入硅胶引流管,与外接冲洗管连接负压,并用聚维酮碘溶液和过氧化氢溶液依次灌洗,结果显示改良VSD能够降低引流管堵塞率和细菌感染率,减少了并发症的发生。
Miller等采用NPWT与胶原酶软膏治疗联合使用对DFU患者进行治疗,结果显示通过清除退变纤维组织和促进伤口肉芽化,有利于伤口的愈合且无其他并发症发生,但有2名患者出现溃疡复发。陈新婵等使用负压式封闭引流联合自体富血小板凝胶治疗DFU伤口,结果显示该联合疗法能够加速溃疡愈合,缩短住院时间,但价格昂贵,会加重患者经济负担。
刘佳莅等采用VSD联合生肌玉红膏治疗DFU伤口,并研究其对DFU伤口血管新生及氧化应激指标的影响,结果显示VSD联合治疗比VSD单纯治疗更能够提高临床疗效,且具有抗氧化、调节免疫应答的作用。卢爱俊等使用VSD联合前列地尔治疗DFU伤口,结果显示联合疗法可以改善糖尿病足部血供,提高神经传导速度,促进伤口的愈合。孙文杰使用VSD联合局部间歇给氧对治疗DFU伤口,相比单纯VSD治疗,联合疗法能进一步促进创面愈合。
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6小结
  DFU比普通溃疡更难愈合。NPWT可产生更好的伤口愈合效果,加快伤口闭合时间,能有效刺激创面肉芽组织快速生长,并显著降低了截肢风险,在DFU管理中得到了广泛应用。然而由于没有某一种敷料、某一个负压值或者某种单一治疗手段能够满足所有DFU患者的要求,因此应根据不同溃疡的特点选择敷料和最佳负压值,并将NPWT与其他治疗方法联合使用,以取得更好的临床疗效。后续研究应进一步围绕NPWT的有效性、安全性和经济性开展,为临床推广应用提供依据和指导方针。
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